Le Régime d'assurance-santé de l'Ontario (OHIP) est le régime d'assurance-maladie public de la province canadienne de l'Ontario. Il offre une couverture pour la plupart des services de santé de base, y compris les visites chez le médecin, les soins hospitaliers et les tests diagnostiques, aux résidents admissibles, sans frais au point de service. L'OHIP est financé par les revenus fiscaux provinciaux, les taxes sur la masse salariale des employeurs et les paiements de transfert fédéraux. Le régime garantit l'accès aux soins médicalement nécessaires à des millions de résidents en tant qu'élément fondamental du système de santé public ontarien.
Qu'est-ce que l'OHIP et comment il fonctionne
Le Régime d'assurance-santé de l'Ontario est le régime d'assurance-maladie provincial qui couvre les services médicalement nécessaires pour les résidents admissibles de l'Ontario. Tout résident dont le domicile principal et permanent est en Ontario a droit à des soins d'urgence et préventifs sous l'OHIP sans frais directs au moment du service. Les résidents peuvent consulter tout médecin participant exerçant dans la province, et le médecin facture directement l'OHIP pour les services fournis. Pour prouver leur couverture, les résidents doivent présenter leur carte Santé Ontario chaque fois qu'ils accèdent à des services de santé, comme consulter un médecin, se rendre à l'urgence ou passer un test médical. Le régime est administré par le ministère de la Santé de l'Ontario et fonctionne selon les principes de la Loi canadienne sur la santé, qui régit les soins de santé financés par l'État à travers le pays.
Historique et développement
Le premier régime de santé public de l'Ontario a été établi le 1er juillet 1966 sous le nom de Régime d'assurance des services médicaux de l'Ontario (OMSIP). Ce régime a été remplacé le 1er octobre 1969 par le Régime d'assurance des services de santé de l'Ontario (OHSIP), créé en tant que régime provincial assisté par le gouvernement fédéral en vertu de la Loi sur l'assurance-maladie fédérale. Le nom a été raccourci pour devenir simplement le Régime d'assurance-santé de l'Ontario (OHIP) en 1972. Au fil des décennies, la portée de la couverture a évolué, certains services étant ajoutés et d'autres retirés ou restreints. Un changement important est survenu en 2004 lorsque le gouvernement provincial a annoncé le retrait de la couverture de l'OHIP pour la plupart des examens de la vue de routine et tous les services chiropratiques, bien que la physiothérapie n'ait finalement pas été retirée, mais sa couverture a plutôt été restreinte à des groupes spécifiques. La prime-santé de l'Ontario, une composante du système d'impôt sur le revenu des particuliers utilisée pour financer les soins de santé, a été introduite en 2004.
Admissibilité et comment faire une demande
Pour être admissible à la couverture de l'OHIP, une personne doit répondre à plusieurs exigences minimales. La personne doit être citoyenne canadienne, résidente permanente ou détenir un permis de travail admissible tel que défini dans la Loi sur l'assurance-santé de l'Ontario. Elle doit également avoir un domicile permanent et principal en Ontario et être physiquement présente dans la province pendant au moins 153 jours sur toute période de 12 mois. Les demandeurs doivent présenter leur demande en personne dans un centre ServiceOntario, en apportant les documents originaux prouvant leur citoyenneté ou leur statut d'immigration, leur résidence en Ontario et leur identité. Pour les citoyens canadiens ou les résidents permanents qui déménagent en Ontario d'une autre province ou qui reviennent d'un autre pays, le régime de santé de la province précédente les couvre généralement pendant une période de transition. Notamment, depuis mars 2020, la période d'attente précédente de trois mois pour ceux qui transfèrent d'une autre province, d'un territoire ou d'un pays a été temporairement supprimée en raison de la pandémie de COVID-19. Des règles d'admissibilité spécifiques existent pour divers groupes, y compris les conjoints des militaires qui obtiennent une couverture immédiate et les demandeurs de résidence permanente qui deviennent admissibles à différentes étapes.
Des règles d'admissibilité spécifiques existent pour divers groupes. Par exemple, les citoyens canadiens ou les résidents permanents qui retournent au Canada d'un autre pays ne sont normalement pas couverts par l'OHIP avant d'avoir été résidents en Ontario pendant trois mois. Les demandeurs de résidence permanente depuis l'intérieur du Canada ont été ajoutés au régime après l'étape de l'approbation de principe du processus. Les demandeurs de résidence permanente de l'extérieur du Canada ne sont pas admissibles à l'OHIP avant d'avoir complété le processus d'établissement et d'être devenus résidents permanents. Il est recommandé de souscrire une assurance-maladie privée pour couvrir toute période d'attente.
- Les conjoints des militaires sont admissibles à une couverture immédiate, peu importe leur origine.
- Les demandeurs de résidence permanente de l'intérieur du Canada deviennent admissibles après avoir obtenu une « approbation de principe » (AIP).
- Les demandeurs de résidence permanente de l'extérieur du Canada ne sont admissibles qu'après avoir complété le processus d'établissement et être devenus résidents permanents.
- Les personnes ayant reçu une autorisation d'entrée d'urgence au Canada pour des raisons humanitaires, comme dans le cadre de l'autorisation de voyage d'urgence Canada-Ukraine (CUAET), peuvent être admissibles à la couverture de l'OHIP pour la durée de cette autorisation.
Si une personne a été à l'extérieur de l'Ontario pendant plus de 212 jours sur toute période de 12 mois, elle pourrait devoir refaire une demande d'OHIP dans un centre ServiceOntario. Si un bébé naît dans un hôpital ontarien avec des installations d'accouchement ou avec une sage-femme inscrite, l'hôpital ou la sage-femme fournit souvent un formulaire d'inscription pour la couverture santé des nourrissons de l'Ontario, et la nouvelle carte santé du bébé sera envoyée par la poste dans les 8 semaines. Pour les bébés nés à la maison sans sage-femme inscrite, les parents doivent présenter une demande en personne dans un centre ServiceOntario avec le certificat de naissance ontarien du bébé ou la déclaration de naissance vivante et les autres documents d'identité requis. Pour les bébés nés dans un hôpital ontarien sans installations d'accouchement ou sans sage-femme inscrite, les parents doivent également présenter une demande en personne au centre ServiceOntario le plus près.
Services couverts par l'OHIP
L'OHIP couvre un large éventail de services de santé médicalement nécessaires. La couverture de base comprend les visites chez les médecins et les spécialistes, les séjours et chirurgies à l'hôpital, les tests diagnostiques et l'imagerie, et les chirurgies dentaires médicalement requises effectuées dans un hôpital. Pour des services spécifiques, la couverture comporte des restrictions basées sur l'âge ou l'état de santé. L'OHIP couvre un examen majeur de la vue tous les 12 mois pour les personnes âgées de 19 ans et moins ou de 65 ans et plus. Pour ceux âgés de 20 à 64 ans, un examen majeur de la vue est couvert seulement s'ils ont une condition médicale spécifique affectant leurs yeux, comme le glaucome, la cataracte ou le diabète, nécessitant une surveillance régulière. Les services de podiatre (chiropodiste) sont couverts jusqu'à un maximum annuel de 135 $, avec des frais supplémentaires de 30 $ pour les radiographies. La couverture de physiothérapie est restreinte à des groupes spécifiques : les personnes de 65 ans et plus, celles de 19 ans et moins, les résidents de foyers de soins de longue durée, les individus qui ont été hospitalisés, et les personnes bénéficiant du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées, des Prestations familiales ou d'Ontario au travail.
Après une hospitalisation, l'OHIP couvre jusqu'à 50 visites de physiothérapie par année, et pour les résidents de foyers de soins de longue durée, il couvre jusqu'à 100 visites par année. Le Programme d'appareils et accessoires fonctionnels (ADP) couvre jusqu'à 75 % du coût de divers équipements personnalisés pour les personnes ayant un handicap physique de longue durée, la personne étant responsable des 25 % restants et de tout coût de réparation. Les services d'ambulance à l'intérieur de l'Ontario sont couverts lorsqu'ils sont médicalement nécessaires, bien qu'un co-paiement soit requis. En 2018, l'OHIP a également annoncé un nouveau programme conçu pour aider les personnes aux prises avec une dépendance alimentaire, bien que les détails spécifiques de ce programme ne soient pas couverts dans les descriptions générales de services.
Services non couverts et assurance complémentaire
L'OHIP ne couvre pas de nombreux biens et services liés à la santé qui font partie des soins de santé quotidiens des Ontariens. Les médicaments d'ordonnance pour la plupart des adultes en dehors d'un milieu hospitalier ne sont pas couverts, bien que des programmes distincts existent pour les aînés, les jeunes et ceux ayant des coûts élevés de médicaments. Les soins dentaires de routine, comme les nettoyages, les plombages, les extractions, les couronnes et les prothèses dentaires, ne sont pas couverts, pas plus que le traitement des blessures accidentelles aux dents naturelles. L'OHIP ne couvre pas le coût des lunettes d'ordonnance ou des lentilles cornéennes. Plusieurs services paramédicaux sont exclus, y compris les soins chiropratiques, la massothérapie, les services de naturopathie et les services de psychologue. La chirurgie esthétique qui n'est pas médicalement nécessaire n'est pas non plus couverte. En raison de ces lacunes importantes, de nombreux résidents de l'Ontario cherchent une assurance-maladie privée complémentaire pour gérer les frais directs pour ces dépenses courantes.
Les régimes privés peuvent aider à couvrir les coûts des médicaments d'ordonnance, des soins dentaires, des soins de la vue et des services paramédicaux. Les avantages sociaux collectifs parrainés par l'employeur sont une source courante de cette couverture, mais les régimes individuels sont également largement disponibles auprès de fournisseurs tels que PolicyMe, GreenShield, ScotiaLife et Manulife. Le besoin d'une couverture complémentaire privée est souvent le plus grand pendant les années d'âge actif, lorsque la couverture gouvernementale pour les ordonnances et les soins dentaires est la plus limitée. Les primes d'assurance-maladie privée en Ontario peuvent commencer à environ 134 $ par mois, selon le niveau de couverture et l'âge de l'assuré. Ces régimes privés sont conçus pour s'ajouter à la couverture provinciale gratuite fournie par l'OHIP, et non pour la dupliquer, en comblant les domaines spécifiques où la couverture publique prend fin.
Programmes de médicaments d'ordonnance et de soins dentaires
Bien que l'OHIP lui-même ne couvre pas les médicaments d'ordonnance en consultation externe pour la plupart des adultes, l'Ontario exploite plusieurs programmes de médicaments financés par l'État. Le Programme de médicaments de l'Ontario paie les médicaments d'ordonnance pour les aînés de 65 ans et plus qui sont couverts par l'OHIP. Le Programme Trillium de médicaments est conçu pour les ménages ayant des coûts élevés de médicaments d'ordonnance par rapport à leur revenu net, offrant une couverture une fois qu'un ménage atteint une franchise basée sur le revenu. Un programme connu sous le nom d'OHIP+ offrait initialement une couverture gratuite des médicaments d'ordonnance pour tous les Ontariens de moins de 25 ans à partir du 1er janvier 2018. Cependant, depuis le 1er avril 2019, le programme a été modifié de sorte que les enfants et les jeunes adultes ayant une assurance privée ne sont plus admissibles à cette couverture publique gratuite. Tous les médicaments couverts par ces programmes doivent figurer sur la liste des médicaments de l'Ontario, et le Programme de médicaments de l'Ontario ne couvre que les versions biosimilaires des médicaments admissibles dans le cadre de son Initiative sur les biosimilaires.
Pour les soins dentaires, l'OHIP fournit des services dentaires de routine gratuits pour les aînés à faible revenu âgés de 65 ans ou plus. Le seuil de revenu pour ce bénéfice en 2022 était un revenu net annuel de 22 200 $ ou moins pour un aîné seul, ou un revenu net annuel combiné de 37 100 $ ou moins pour un couple. Cette couverture dentaire pour les aînés est distincte de la couverture limitée de chirurgie dentaire en milieu hospitalier disponible pour tous les résidents. La combinaison de ces programmes ciblés signifie que bien que l'OHIP n'offre pas de couverture universelle des médicaments ou des soins dentaires, il fournit un soutien aux populations les plus vulnérables financièrement, spécifiquement les aînés et les jeunes, par le biais de ces initiatives dédiées.
Financement et la prime-santé de l'Ontario
L'OHIP est financé par une combinaison de sources, reflétant la responsabilité partagée pour les soins de santé dans la fédération canadienne. Le gouvernement du Canada fournit des paiements de transfert à l'Ontario pour financer partiellement les soins de santé. Au sein de la province, l'OHIP est soutenu par les revenus généraux des taxes provinciales et des primes de santé spécifiques. Les employeurs sont facturés d'une taxe sur la masse salariale pour les soins de santé, bien que les petites entreprises puissent être exemptées. Les résidents de l'Ontario paient également une prime de santé dans le cadre de leur impôt provincial sur le revenu des particuliers, connue sous le nom de prime-santé de l'Ontario (PSO). La PSO est calculée en fonction du revenu imposable d'une personne pour l'année, en utilisant une série de tranches de revenu avec des taux croissants qui atteignent éventuellement un montant annuel maximum.
La prime-santé de l'Ontario est une composante du système d'impôt sur le revenu des particuliers de l'Ontario et est basée sur le revenu imposable pour une année d'imposition. En mai 2010, un résident de l'Ontario avec un revenu imposable de 21 000 $ paie 60 $ par année. Avec un revenu imposable de 22 000 $, la prime double à 120 $. Avec un revenu imposable de 23 000 $, la prime est de 180 $. Avec un revenu imposable de 24 000 $, la prime est de 240 $. La prime augmente à un taux décroissant par la suite pour les revenus imposables jusqu'à 200 600 $, moment auquel la prime maximale de 900 $ est atteinte.
| Revenu imposable | Prime-santé annuelle de l'Ontario |
|---|---|
| 21 000 $ | 60 $ |
| 22 000 $ | 120 $ |
| 23 000 $ | 180 $ |
| 24 000 $ | 240 $ |
La prime continue d'augmenter à un taux décroissant pour les revenus plus élevés, atteignant un maximum de 900 $ par année pour les personnes ayant un revenu imposable de 200 600 $ ou plus. Bien que l'Ontario reçoive des paiements de transfert du gouvernement du Canada pour financer partiellement les soins de santé, l'OHIP est également soutenu par les revenus généraux des taxes provinciales et les primes payées par les employeurs et les particuliers. Les employeurs sont facturés d'une taxe sur la masse salariale pour les soins de santé, et les résidents de la province paient une prime de santé dans le cadre de leurs impôts sur le revenu. De même, l'Ontario finance publiquement les hôpitaux, et les services des médecins sont facturés par l'OHIP au gouvernement.
Couverture à l'extérieur de l'Ontario et du Canada
L'OHIP fournit une couverture pour les services médicalement nécessaires lorsqu'un résident de l'Ontario est temporairement à l'extérieur de la province mais toujours au Canada. Le régime paie la plupart des coûts de soins de santé encourus dans d'autres provinces et territoires, bien que la couverture soit basée sur les tarifs de l'Ontario, qui peuvent différer des coûts dans l'endroit où les soins sont reçus. Pour les voyages à l'extérieur du Canada, la couverture de l'OHIP est extrêmement limitée. Le Programme d'assurance-maladie pour les voyageurs à l'étranger ne fournit une couverture que pour les services de santé d'urgence reçus à l'étranger. Les services couverts comprennent les services médicaux d'urgence, les services externes d'urgence comme les IRM et les tomodensitométries, et les services hospitaliers d'urgence pour patients hospitalisés. Le montant que l'OHIP paie pour les services à l'étranger est une portion très limitée du coût réel, basée sur le barème des tarifs de l'Ontario pour le service.
Par exemple, l'OHIP pourrait ne payer que quelques centaines de dollars pour un séjour d'urgence à l'hôpital qui coûte des milliers de dollars dans un autre pays. En raison de cette couverture limitée, il est fortement conseillé aux résidents de l'Ontario d'acheter une assurance santé voyage complète privée avant de quitter le Canada. L'OHIP fournit également une couverture spécifique pour les services de dialyse à l'étranger pour les Ontariens vivant avec une insuffisance rénale, reconnaissant la nature continue et vitale de ce traitement. Cette exception pour la dialyse fait partie de la reconnaissance par le gouvernement que certains traitements nécessaires doivent se poursuivre sans interruption même lorsqu'un résident voyage, bien que cela reste une exception à la règle générale d'une couverture internationale très limitée.
Questions fréquentes
L'OHIP couvre-t-il les médicaments d'ordonnance?
L'OHIP ne couvre généralement pas les médicaments d'ordonnance en dehors des hôpitaux. Cependant, le Programme de médicaments de l'Ontario paie les médicaments d'ordonnance pour les aînés couverts par l'OHIP. Le Programme Trillium de médicaments couvre les ménages ayant des coûts élevés de médicaments d'ordonnance. Depuis le 1er janvier 2018, les médicaments d'ordonnance pour les moins de 25 ans sont couverts par l'OHIP via OHIP+, bien que depuis le 1er avril 2019, le gouvernement de l'Ontario n'offre plus d'ordonnances gratuites aux enfants et aux jeunes adultes ayant une couverture privée.
Quels services dentaires l'OHIP couvre-t-il?
La couverture de l'OHIP pour les soins dentaires est très limitée. Elle couvre les chirurgies dentaires médicalement nécessaires effectuées dans un hôpital. Elle fournit également des services dentaires de routine gratuits pour les aînés à faible revenu âgés de 65 ans et plus qui répondent à des seuils de revenu spécifiques. Elle ne couvre pas les soins dentaires de routine comme les nettoyages, les plombages, les extractions, les couronnes ou les prothèses dentaires pour la population générale.
Qui est admissible à la couverture de l'OHIP?
Pour être admissible à la couverture de l'OHIP, une personne doit normalement être citoyenne canadienne, résidente permanente ou titulaire d'un permis de travail admissible. Elle doit également avoir un domicile permanent et principal en Ontario et être physiquement présente dans la province pendant au moins 153 jours sur toute période de 12 mois. Les demandeurs de résidence permanente de l'intérieur du Canada sont admissibles après l'étape de l'approbation de principe. Tous les demandeurs doivent présenter une demande en personne dans un centre ServiceOntario avec des documents originaux prouvant leur statut, leur résidence et leur identité. Il existe des dispositions spécifiques pour les personnes ayant des autorisations humanitaires d'urgence, comme dans le cadre de l'autorisation de voyage d'urgence Canada-Ukraine, qui peuvent présenter une demande dès leur arrivée sans l'exigence de présence de 153 jours.
Les examens de la vue sont-ils couverts par l'OHIP?
Oui, l'OHIP couvre le coût d'un examen majeur de la vue pour la vision et la santé générale des yeux tous les 12 mois, plus toute évaluation mineure nécessaire, mais avec des restrictions d'âge et d'état de santé. Cette couverture est entièrement disponible pour les personnes âgées de 19 ans et moins ou de 65 ans et plus. Pour ceux âgés de 20 à 64 ans, l'OHIP couvre un examen majeur de la vue seulement s'ils ont une condition médicale spécifique affectant leurs yeux qui nécessite une surveillance régulière, comme le glaucome, la cataracte ou le diabète. Dans de tels cas, les rendez-vous de suivi liés à la condition sont également couverts. L'OHIP ne couvre pas le coût des lunettes d'ordonnance ou des lentilles cornéennes pour aucun résident.
Y a-t-il une période d'attente pour l'OHIP?
La période d'attente pour la couverture de l'OHIP a été temporairement supprimée. Historiquement, il y avait une période d'attente de trois mois pour les personnes déménageant en Ontario d'une autre province, d'un territoire ou d'un pays. Cependant, depuis le 19 mars 2020, cette période d'attente a été temporairement suspendue en raison de la pandémie de COVID-19. Pour les citoyens canadiens ou les résidents permanents déménageant d'une autre province, le régime de la province précédente les couvrait généralement pendant ce qui aurait été la période d'attente. Les demandeurs de résidence permanente de l'extérieur du Canada ne deviennent admissibles qu'après avoir complété le processus d'établissement et être devenus résidents permanents, moment auquel la suppression temporaire de la période d'attente peut s'appliquer.
Que couvre l'OHIP lorsque je voyage à l'extérieur du Canada?
L'OHIP fournit une couverture très limitée pour les services de santé d'urgence reçus à l'extérieur du Canada. Il couvre une partie des coûts pour les services d'urgence à l'étranger tels que les services médicaux, les services externes d'urgence comme les IRM et les tomodensitométries, et les services d'urgence pour patients hospitalisés, y compris les séjours à l'hôpital. Le montant que paie l'OHIP est basé sur les tarifs de l'Ontario et n'est généralement qu'une petite fraction des coûts médicaux internationaux réels. Pour cette raison, il est fortement recommandé d'obtenir une assurance santé voyage complète privée pour tous les voyages à l'étranger. L'OHIP couvre également les services de dialyse à l'étranger pour les Ontariens vivant avec une insuffisance rénale par le biais d'un programme spécifique.
Sources et lectures complémentaires
- Ontario Health Insurance Plan (Wikipedia) en.wikipedia.org
- Apply for OHIP and get a health card ontario.ca
- Ontario provincial health plan canadalife.com
- Best Health Insurance in Ontario (September 2026 Guide) policyme.com
- Health Insurance, Personal Insurance, Ontario Blue Cross on.bluecross.ca
- Ontario Health Insurance Plan (OHIP) durhamimmigration.ca
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